R�SUM�
Contexte : L'Albanie, comme tous les pays de l'Europe Centrale et de l'Est dont les syst�mes de sant� �taient fortement centralis�s, a entrepris de nombreuses r�formes qui touchent, entre autres, le mode de financement et la production des services de soins de premi�re ligne.
Objectif : Cette �tude analyse sur une p�riode de 12 mois la pratique et l'activit� des m�decins g�n�ralistes de la r�gion de Tirana, r�partis entre la ville de Tirana et le reste de la r�gion.
M�thode : La productivit� est mesur�e par le nombre de visites mensuelles, et le profil de pratique, par le taux de r�f�rence � des m�decins sp�cialistes et le taux de prescription par visite. Des analyses de r�gressions multiples de type multiniveau tenant compte de la structure hi�rarchique des donn�es ont permis d'identifier les facteurs associ�s � la productivit� et aux profils de pratique.
R�sultats : Les conditions de pratique, les caract�ristiques des m�decins, la productivit� et les profils de pratique diff�rent fortement entre la ville de Tirana et le reste de la r�gion. � Tirana, la productivit� est faible (277 visites mensuelles en moyenne), 18 % des patients sont r�f�r�s � des sp�cialistes, et 66 % re�oivent des prescriptions. Dans le reste de la r�gion, la productivit� est encore plus faible (1 79 visites mensuelles en moyenne), les patients sont moins souvent r�f�r�s (11 %), et le taux de prescription est de 74 %. Dans les deux milieux, la productivit� et les profils de pratique sont li�s aux caract�ristiques de la client�le et de l'�tablissement et au type de pratique.
Conclusion : On ne peut associer le faible niveau observ� de productivit� des m�decins aux besoins de la population, car on dispose de peu d'�tudes �pid�miologiques qui documentent la transition qui est en cours et qui induira une demande croissante de services m�dicaux de premi�re ligne accessibles et de qualit�. La productivit� des m�decins et la prise en charge des patients sont meilleures pour certains groupes de la population et dans les �tablissements plus polyvalents qui disposent d'un plateau technique plus relev�. La capacit� de planifier efficacement les effectifs m�dicaux est limit�e du fait des d�ficiences du syst�me d'enregistrement des patients sur les listes de ces m�decins, r�mun�r�s � capitation. Des �tudes plus approfondies sur l'utilisation des services de sant� et sur la satisfaction des usagers et des professionnels sont n�cessaires pour �tre en mesure de formuler des recommandations pr�cises sur les modifications � apporter au syst�me de soins de l'Albanie.
Mots cl�s : Albanie; m�decins; planification de la sant�; productivit�; soins de sant� primaires
L'Albanie, un des pays les plus pauvres d'Europe (produit national brut ou PNB : 930$us, 1999), compte 3,1 millions d'habitants, l'esp�rance de vie (77,2 ans) est proche de la moyenne europ�enne (78,7 ans) ou du Canada (80 ans) et sup�rieure � celle des pays d'Europe Centrale et de l'Est (73,4 ans)1.
Jusqu'en 1945, l'Albanie comptait peu de m�decins tous form�s � l'�tranger. Le syst�me de sant� a �t� d�velopp� selon le mod�le � Semashko � des pays communistes2. Une �cole de m�decine fut cr��e � Tirana en 1956. Tous les villages ont �t� dot�s de services de sant� de base dans les ann�es 60. � partir des ann�es 70, l'effort a �t� mis sur le d�veloppement du r�seau hospitalier et des polycliniques.
� partir de 1990, l'Albanie a entrepris d'importantes r�formes. Douze R�gions ont �t� cr��es, chacune regroupant en moyenne 3 districts responsables de l'administration des h�pitaux de district, des polycliniques et des centres de sant�. Les communes financent le fonctionnement et les salaires du personnel non m�dical des centres de sant� � partir des produits de la taxation locale et des transferts du gouvernement central. Le Minist�re de la Sant� (MS) exerce directement son autorit� sur les formations hospitali�res et sur les responsables sanitaires des districts.
Une autre r�forme importante concerne l'introduction de l'assurance maladie administr�e par l'Institut d'Assurance Sant� (IAS). Les services assur�s sont les soins de sant� primaires incluant les m�dicaments essentiels. Tous les m�decins g�n�ralistes travaillent dans le secteur public et l'IAS les r�mun�re � capitation et rembourse les pharmaciens pour tout ou partie des m�dicaments essentiels prescrits. Les sp�cialistes sont r�mun�r�s � salaire � partir du budget des �tablissements dans lesquels ils pratiquent.
La R�gion de Tirana compte 519 720 habitants; elle se subdivise entre la ville de Tirana (341 453) et le reste de la R�gion (178 267) qui est tr�s diversifi�e (zones p�ri-urbaines, semi-rurales et rurales).
La pratique m�dicale de premi�re ligne dans la ville de Tirana se fait exclusivement dans des polycliniques o� l'on retrouve �galement des sp�cialistes. Il y a deux cat�gories de m�decins g�n�ralistes selon qu'ils ne s'occupent que des adultes (� g�n�ralistesadultes �) ou des enfants de moins de 14 ans (� g�n�ralistes-p�diatres �). Ils sont rattach�s � une seule polyclinique. Hors de la ville, les pratiques sont variables. Les m�decins sont rattach�s � des communes (18). Les plus grosses agglom�rations disposent d'un � centre de sant� central � avec plusieurs m�decins. Dans les plus petites villes, on retrouve un centre de sant� p�riph�rique avec un seul m�decin. Les villages sans centre de sant� sont couverts par des m�decins qui s'y rendent une ou plusieurs fois par semaine. Il y a cinq combinaisons possibles de pratique : 1) uniquement dans un centre de sant� central, 2) ou p�riph�rique, 3) dans les deux, 4) dans les deux et avec des visites dans les villages et 5) uniquement dans des villages.
Les patients sont libres de s'inscrire aupr�s du m�decin de leur choix. La mobilit� des patients est faible car autrefois l'inscription dans le centre desservant le quartier de r�sidence �tait obligatoire. La m�decine g�n�rale �tant peu valoris�e, la demande des utilisateurs est forte pour les services sp�cialis�s3.
Les responsables politiques et les gestionnaires du syst�me de sant� s'interrogent sur l'organisation et l'efficience des pratiques de premi�re ligne. Une �tude r�cente montre que les diff�rents organes charg�s de financer et de r�guler la premi�re ligne pr�sentaient des d�fauts importants de coordination4.
OBJECTIES ET M�THODES
Cette �tude analyse la pratique et l'activit� des m�decins g�n�ralistes de la R�gion de Tirana et identifie leurs principaux d�terminants.
La productivit� et les profils de pratique de 87 % des 346 m�decins actifs au 30 juin 2003 dans la R�gion de Tirana (tableau I) ont �t� analys�s sur une p�riode de 12 mois (juillet 2002 � juin 2003). Trois indicateurs ont �t� utilis�s : le nombre de visites mensuelles; le taux de r�f�rence (patients r�f�r�s � un sp�cialiste); et le taux de prescription (patients recevant une ordonnance).
Les variables ind�pendantes retenues sont les caract�ristiques des m�decins (�ge, sexe, cat�gorie, sp�cialit�), celles de leur client�le (proportion des malades chroniques), de l'�tablissement o� ils exercent (disponibilit� et qualit� des infrastructures et des �quipements) ou du territoire de r�f�rence de ces �tablissements (densit� m�dicale, bassin d'inscrits, caract�ristiques d�mographiques locales). Toutes les donn�es proviennent de bases de donn�es de l'IAS, de l'ARST (Agence R�gionale de Sant� de Tirana) et de l'Institut National de la Statistique (tableaux II et III).
L'utilisation de donn�es secondaires de diff�rentes sources pose fr�quemment des probl�mes de validit�. Pour les minimiser, seuls les m�decins pour lesquels toutes les donn�es �taient disponibles et qui avaient travaill� pendant toute la p�riode retenue ont �t� inclus, les proc�dures de collecte des donn�es (registres des m�decins) et de saisie aupr�s de l'IAS ont �t� v�rifi�es et jug�es satisfaisantes et pour certaines donn�es qui �taient disponibles aupr�s de deux sources (IAS et ARST), leur concordance a �t� v�rifi�e.
Les analyses descriptives sont r�alis�es avec le logiciel SPSS5. L'analyse des d�terminants de la productivit� s'appuie sur des r�gressions multiples de type multiniveau (MLWin 1.106) tenant compte du caract�re hi�rarchique des variables explicatives (premier niveau : m�decins et leurs clienteles; deuxi�me : formations sanitaires et leur bassin de r�f�rence). Seules les variables explicatives significatives sont retenues dans les mod�les finaux. La mod�lisation a �t� compl�t�e par des Bootstrap afin de maximiser la stabilit� des estimateurs6.
R�SULTATS
La productivit�, les profils de pratique et les caract�ristiques des m�decins diff�rent fortement entre les milieux urbain et rural (tableaux II et III). Ceci a conduit � analyser s�par�ment les milieux urbain et rural qui constituent des contextes tr�s diff�rents.
La productivit� des m�decins g�n�ralistes est faible : 14 visites par jour � Tirana et 9 en milieu rural. En milieu urbain, les patients sont r�f�r�s plus fr�quemment (18 %) et le taux de prescription est plus bas (66 %) qu'en milieu rural (respectivement 11 et 74 %). Les patients du milieu rural utilisent moins les services (environ 1,1 visite par ann�e par habitant) que ceux du milieu urbain (2, 1).
Dans la ville de Tirana, les m�decins sont majoritairement des femmes (83 %) avec une qualification reconnue par l'IAS (75 %), sans pour autant �tre des sp�cialistes, et plus d'un tiers d'entre eux (36 %) sont des � g�n�ralistes-p�diatres �. Tous pratiquent dans des polycliniques qui comptent en moyenne 20 g�n�ralistes et o� les services de certains sp�cialistes et des examens de laboratoire sont disponibles.
Dans le reste de la R�gion de Tirana, les m�decins sont majoritairement des hommes (54 %), tr�s peu ont une qualification reconnue par l'IAS (9 %) et il n'y a pas de � g�n�ralistes-p�diatres �.
Le nombre de patients inscrits sur la liste des m�decins est g�n�ralement sup�rieur � la population du bassin de desserte (urbain : 24 %; rural : 35 %). Les variations relev�es (+157 � -18 %) ont conduit � analyser les facteurs associ�s au nombre d'inscrits pour utiliser cette variable comme contr�le dans les autres mod�les.
Les tableaux IV et V pr�sentent les mod�les finaux des analyses multivari�es.
En milieu urbain, le nombre de patients inscrits sur les listes varie selon leur cat�gorie (les � g�n�ralistes-p�diatres � en comptent en moyenne 1 237 de moins)* et la densit� m�dicale (quand elle est faible, le nombre d'inscrits est plus faible). En milieu rural, il est associ� � la densit� de la population, � sa structure d'�ge et � la proportion des patients chroniques dans la client�le.
Dans les deux milieux, la productivit� est associ�e au � case-mix � (� Tirana, avoir 15 % et moins de patients chroniques diminue les visites mensuelles de 98, ailleurs, avoir 8 % ou plus de patients chroniques ajoute 72 visites mensuelles). � Tirana, les � g�n�ralistes-p�diatres � produisent plus de visites, une fois que le nombre d'inscrits est contr�l�. En milieu rural, les g�n�ralistes qui se d�placent dans les villages font en moyenne 52 visites de moins par mois.
Les variables associ�es aux taux de r�f�rence sont diff�rentes en milieu urbain et rural. Dans la ville de Tirana, les � g�n�ralistes-p�diatres � r�f�rent moins souvent leurs patients. En milieu rural, le fait de travailler dans un centre p�riph�rique, de se d�placer dans les villages et de travailler dans un centre r�nov� (b�timent neuf) est associ� � un moindre taux de r�f�rence.
En milieu urbain, le taux de prescriptions par visite est moindre quand la client�le compte 15 % ou moins de cas chroniques.
DISCUSSION ET CONCLUSIONS
Les r�sultats observ�s sur la productivit� sont comparables � ceux rapport�s par Fairbank en Albanie : environ 11 � 12 visites par jour7. Nordyke rapporte une charge d'environ 20 patients par jour en Mac�doine qu'il qualifie de faible8. Aux �tats-Unis, Weeks et Wallace rapportent une baisse entre 1989 et 1999 du nombre de visites quotidiennes des m�decins g�n�ralistes de 30 � 25'.
La productivit� est plus faible en milieu rural et surtout chez les m�decins qui effectuent des visites dans les villages sans centre de sant�. Cette pratique h�rit�e de l'�poque communiste o� le syst�me �tait centralis� et coercitif assure une bonne accessibilit� dans les r�gions isol�es.
Les � g�n�ralistes-p�diatres � r�f�rent moins souvent et produisent plus de visites que les � g�n�ralistes-adultes �, une fois le nombre d'inscrits contr�l�. Ceci pourrait traduire une meilleure prise en charge de la population infanto-juv�nile. On ne retrouve des � g�n�ralistes-p�diatres � qu'en milieu urbain; pourtant la proportion des 0-14 ans est plus importante en milieu rural (31 %) qu'urbain (23 %).
L'importante variation observ�e entre le nombre d'inscrits et la population (surtout la sur-inscription) est probl�matique car le nombre d'inscrits constitue une des bases de la r�mun�ration (avec �galement les responsabilit�s administratives, la distance entre le lieu d'habitation et de travail) et un indicateur pour la distribution des effectifs m�dicaux.
La population rurale utilise moins les services de premi�re ligne qu'en milieu urbain et de fa�on tr�s variable selon les communes : entre 0,4 � 2,6 visites par personne et par an (1,1 � 3,9 en milieu urbain).
Les limites de cette �tude corr�lationnelle bas�e sur des donn�es secondaires sont li�es au devis qui permet d'identifier des associations pour lesquelles la causalit� ne peut �tre inf�r�e qu'avec prudence quand des explications tangibles peuvent �tre avanc�es et au fait que les donn�es utilis�es sont celles qui sont disponibles dans les enregistrements de routine. Ces caract�ristiques sont souvent retrouv�es dans les �tudes qui se rapportent � l'activit� des professionnels de sant�.
Quelles le�ons peut-on tirer de cette �tude tant pour formuler des politiques de sant� que pour identifier des besoins d'informations compl�mentaires?
1. La productivit� des m�decins g�n�ralistes et l'utilisation de leurs services sont faibles. Pour le second point, en l'absence d'une bonne connaissance �pid�miologique des besoins de sant� et de services on ne peut statuer sur leur niveau de satisfaction. Il faudrait mieux documenter les besoins de sant� et �tablir des liens avec les r�ponses du syst�me de soins. Les premi�res �tudes �pid�miologiques disponibles en Albanie montrent une �volution rapide des maladies chroniques de nature � augmenter les besoins de services m�dicaux de proximit� et de qualit�10'12.
2. Le profil de pratique des � g�n�ralistesp�diatres � qui assurent une prise en charge plus compl�te et celui des g�n�ralistes qui oeuvrent dans des �tablissements mieux �quip�s o� des sp�cialistes sont disponibles pourraient donner des indications sur des modes d'organisation favorisant la productivit� des m�decins et une meilleure prise en charge des patients.
3. Le syst�me d'inscription des patients sur les listes des m�decins pr�sente des d�ficiences graves. La sur-estimation entra�ne des distorsions dans la r�mun�ration et prive les op�rateurs du syst�me de sant� d'un indicateur de couverture important.
4. Tr�s peu d'�tudes sur le syst�me de sant� sont disponibles en Albanie. Celle-ci montre qu'en regroupant des donn�es d�j� disponibles provenant de diff�rentes sources, il est possible de fournir des informations utiles pour les d�cideurs. Cependant avant d'�tre en mesure de formuler des recommandations visant � modifier l'organisation des services m�dicaux sur la base de donn�es probantes, outre les �tudes �pid�miologiques qui commencent � �tre disponibles, il conviendrait de disposer de donn�es provenant d'�tudes plus approfondies sur l'utilisation des services de sant� et ses d�terminants et sur la satisfaction des usagers et des professionnels.
[Reference]
R�F�RENCES
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5. SPSS Inc. SPSS Software version 11.5.0 for Windows. Chicago, Illinois, 2002.
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9. Weeks W, Wallace A. Time and money. A retrospective evaluation of the inputs, outputs, efficiency and incomes of physicians. Arch Intern Med 2003;21(1):77-83.
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Re�u: 15 juin 2005
Accept�: 16 f�vrier 2006
ABSTRACT
Background: Albania, as with all Central and Eastern European countries whose health systems were highly centralized, has undertaken a number of reforms aiming to transform, among many items, the financing and delivery of primary health care services.
Objective: This study assesses the practice activities of general practitioners working in the region of Tirana, over a period of 12 months.
Methods: Production is measured by the number of monthly visits carried out by the practitioner, and practice profiles are determined by referral rates for specialist care and prescription rates per visit. Multi-level regression analyses, taking into account the hierarchical structure of the data, were performed to identify the factors associated with productivity and profiles of practice.
Results: Results show large urban-rural variations with respect to practice conditions, characteristics of practitioners, productivity, and profiles of practice. Productivity was weak in the city of Tirana (an average of 277 monthly visits), 18% of patients were referred to specialists, and 66% received prescriptions. In rural areas, productivity was weaker (an average of 179 monthly visits), referral rates were lower (11%), and the prescription rate was 74%. In urban and rural areas, productivity and profiles of practice were related to the characteristics of both the client and the health centre and to the type of practice.
Conclusion: There are only a few available epidemiological studies documenting the ongoing health transition and the concomitant increase in demand for primary health care services; therefore, we are unable to (causally) link the reported low productivity of general practitioners with population needs. Physician productivity and patient care is better for certain groups and in health care settings where a wide range of services and sophisticated medical technologies are available. The capacity to efficiently plan for medical manpower is limited - this may be attributed to deficiencies of the patient registration system on the lists of physicians who are paid on the basis of capitation. Additional studies examining utilization of health services, and satisfaction of patients and providers, is needed in order to provide sound recommendations for improving Albania's health care system.
[Author Affiliation]
Pierre Fournier, MD, MSc1
Caroline Tourigny, MSc1
Alban Ylli, MD, MSc2
Besim Nuri, MD, MSc1
Slim Haddad, MD, PhD1
[Author Affiliation]
The translation of the Abstract appears at the end of this article.
1. Centre de recherches du CHUM et Unit� de sant� internationale, Universit� de Montr�al, Montr�al (Qu�bec)
2. Institut de Sant� Publique de Tirana, Albanie
Auteur pour la correspondance et les demandes de r�impression : Pierre Fournier, D�partement de m�decine sociale et pr�ventive, Edifice St Urbain, 3875 St Urbain, bureau 504, Montr�al (Qu�bec) H2W 1V1, T�l : (514) 890-8000, ext. 15926, T�l�c : (514) 412-7108, Courriel : pierre.fournier@umontreal.�a
Remerciements : Les auteurs tiennent � remercier l'Agence canadienne de d�veloppement international qui a financ� le projet dans le cadre duquel cette �tude a �t� r�alis�e et l'Association canadienne de sant� publique qui administrait le programme � Strengthening Public Health Functions in th� Balkans �. Les opinions exprim�es dans cet article n'engagent que leurs auteurs.
